Parafilias

La “Advertencia” del DSM-IV T-R: “Los criterios diagnósticos de  la clasificación de los trastornos mentales, no incluyen todas las situaciones que pueden ser objeto de la investigación científica y social fuera de la clínica. La correcta aplicación de los criterios nos limita.”

Antes de entrar en temas sociales relacionados con el apartado de los trastornos de la identidad sexual que se van a tratar, vamos a hacer una salvedad sobre el diagnóstico.

El diagnóstico de parafilia es muy difícil de realizar con el DSM-IV. El diagnóstico es exclusivo del sexo masculino y de su prevalencia en la población, sabemos que la mitad de los casos que aparecen en la clínica con este trastorno son sujetos casados con problemas maritales y la otra mitad, sujetos con problemas legales o antecedentes judiciales por abuso sexual deshonesto, prostitución o pedofilia. La sabiduría clínica sugiere que las perversiones son raras en mujeres. Este punto de vista ha cambiado gracias a los resultados de la investigación empírica de Louise Kaplan (1991) que demuestran que las fantasías perversas son comunes también en las mujeres. Comúnmente el diagnóstico se le hace a sujetos que tienen como característica esencial, fantasías sexuales de tipo excitantes, que implican, durante al menos 6 meses (Criterio “A”) los 3 siguientes criterios propuestos por el DSM-IV TR:

           

1)      Objetos no humanos = Inanimados = “Fetichismo”= “Travestismo”

2)      La humillación de si mismo y la pareja =“Sadomasoquismo”= Activo/Pasivo

3)      Niños y personas que no consienten = Exhibicionismo /Voyeurismo/ Frotteurismo (contra la voluntad de la víctima) / Pedofilia

Subtipos, especificaciones y procedimiento de tipificación:

“El estímulo preferido es específico y se presenta episódicamente, por esto los individuos pueden escoger un “hobby” (por ej. “Carnavalear”), hasta ofrecerse voluntariamente para trabajar en un oficio en el cual pueden estar en contacto con el estimulo deseado. (Ej. Pintar cuerpos desnudos, confeccionar lencería erótica y decorarla con lentejuelas rojas y negras, trabajar en o para la carroza). Asimismo y de manera selectiva pueden mirar, comprar y hasta coleccionar videos, fotos, recuerdos y todo el merchandising que se imaginen para estimularse. Los individuos también son capaces de funcionar sexualmente sin el fetiche. Para el exhibicionista, el voyeurista, el frotteurista y la pedofilia tiene que efectuarse el diagnóstico cuando el individuo ha satisfecho en el acto preverso su necesidad y encuentra en la conducta desviada la única vía de descarga (distensión) de la pulsión sexual (tensión) para la ganancia de placer. Las personas que tienen estos comportamientos raros no padecen ni sufren malestar por ello, o sea que, las fantasías son egosintónicas. El único problema es el conflicto social. (Discriminación, segregación y renegación). Las relaciones sociales pueden verse afectadas porque a la gente puede resultarle vergonzosa y hasta repugnante. Si hay malestar clínico, social, laboral, académico significativo o deterioro en las demás áreas de actividad del individuo, se diagnóstica (Criterio “B”). No es raro encontrar más de una parafilia en un mismo sujeto. En el Eje I del registro multiaxial se incluyen los trastornos clínicos y otros problemas que puedan ser objeto de atención”. Estos son los códigos de las parafilias:

  Síntesis diagnóstica incorrecta:

          Ej.: Eje I: “Trastornos de la identidad sexual”                                                                                -F 65.0: “Fetichismo” (Emplea objetos inapropiados “Criterio C”)

                                -F 65.1: “Fetichismo transvestista” (con/sin disforia sexual)

                                -F 65.2: “Exhibicionismo” (exclusiva/no exclusiva x ambos sexos)

                                -F 65.3: “Voyeurismo” (Contempla la intimidad de Otros)

                                -F 65.4: “Pedofilia” (Interés por infantes de edad pre-puberal)

                                -F 65.5: “Masoquismo” (Recibe humillaciones; Placer = Dolor)

                                -F 65.5: “Sadismo” (Inflige sufrimientos; Dolor = Placer)

                                -F 65.8: “Frotteurismo” (Viola por contacto y roces)

        -F 65.9: “Parafilia no especificada” (Categoría “Residual”)

Ojo:       “Si hay más de una, hay que diagnosticar todas”

Curso: Algunas parafilias pueden tener su inicio en la infancia, como en los casos de fetichismo transvestita y sadomasoquismo; pero su desarrollo se define y elabora mejor en la adolescencia, o en los primeros años de la vida adulta cuando se comienza a practicar la actividad sexual perversa. El exhibicionismo y el voyeurismo son desviaciones del instinto formadores de la constitución del yo, aparece en las primeras vivencias sexuales de la infancia porque es inherente a la disposición persa polimorfa  del sujeto infans. En un primer momento la mirada aparece como sostén pulsional; la exposición del propio cuerpo en los niños es algo natural, no es patológica, ni un vicio. Todos lo individuos tienen fantasías, pero cuando por la intensidad de estas se produce la alteración de la conducta  y se cronifica haciendo que el deseo del sujeto necesariamente dependa de una sola escena o cosa en la que legitima o encuentra su goce, es una fijación perversa a la que el sujeto vuelve en estados anímicos regresivos.

Respecto a los síntomas asociados al trastorno, dependientes de la edad, el sexo y la cultura: El “sex ratio” es de 20 hombres por 1 mujer. El síntoma propio del frotteurismo se manifiesta en la adolescencia, la prevalencia es entre los 18 y 25 años. Para considerar la pedofilia como un trastorno el paciente debe ser mayor de 16 años y su víctima o partenaire tiene que ser 5 años menor que el. No hay mucho más en DSM. En rigor, la psicopatología como ciencia natural, no tendría que tomar por verdadera la falacia lógica del relativismo que sostiene, que una proposición puede ser verdadera para uno y falsa para otro. Relativismo cultural es esto: lo que se considera desviación en una cultura puede resultar aceptable en otra. Suponer afirmativo “Que la única verdad absoluta es que no hay verdad absoluta” relativiza la realidad. La incidencia de los intereses y perspectivas del sujeto en el saber científico objetivo, es cuestionable. (Searl) Una crítica del construccionismo social a la supuesta objetividad del positivismo, sostiene que más allá de la triangulación: “teoría, método, objeto” y abarcándola está la “metateoría” fundamentada en la cosmovisión que el científico tiene de la realidad, sus intereses, prejuicios y necesidades. Todo lo que él, es, piensa y siente. (Ibáñez)

Diagnóstico diferencial: Las parafilias deben diferenciarse del uso de fantasías y objetos inanimados del comportamiento sexual que los sujetos normales tienen para estimularse, es decir que deben compararse con las fantasías y objetos “no-patológicos”. Exhibicionista no es el que por retraso mental, demencia, cambio de personalidad debido a una enfermedad médica, como es el caso, por ejemplo de  la incontinencia urinaria a causa de una vejiga neurogénica, tiene que orinar en la vía pública, ni tampoco el que lo hace en estados tóxicos inducidos por el abuso de alcohol o consumo de sustancias, ni el esquizofrénico que tiene una descompensación en un episodio psicótico. Voyeurista no es el público que asiste a un espectáculo cultural temático de arte erótico, como lo es, por ejemplo, el carnaval (Del it. carnevale, haplología del ant. carnelevare, de carne, carne, y levare, quitar, y este calco del gr. ἀπόκρεως) de Rio de Janeiro o de Gualeguaychú, Entre Ríos.

El par Exhibicionista/Voyeurista tiene un núcleo latente en las neurosis; por eso tampoco es anormal una playa nudista institucionalizada por la hermenéutica del lenguaje, como un escenario donde normalmente el turista anda desnudo. Lo mismo con todos los demás subtipos. Mientras el escenario supuesto a la perversión esté legitimado por el consenso social, la conducta por más perversa, aberrante, grosera y desviada que pueda parecer, cuando está dentro de las predicciones del contexto social, no es patológica hasta que se demuestre lo contrario, y acá está el límite de la cuestión, ética y moral, de la supuesta libertad y de la trasgresión al código social de la influencia dominante, donde los criterios parecen una banderita en el horizonte.

“Moral y ética”     

“Las dos palabras son consideradas corrientemente como sinónima. Ética deriva del griego “ethos”; la Moral, del latín “mos” y ambas significan costumbre, hábito”. En su significación más antigua ethos indica la morada, el lugar donde se habita. La Ética alude al planteo y tratamiento sobre los actos morales. La moral hace referencia al “conjunto de prescripciones admitidas en un tiempo y un espacio”. Nunca encontramos un grupo que conviva sin una serie de normas, reglas o principios prácticos. Toda acción moral, es acción social, en tanto que comporta un ingrediente axiológico normativo que hace que los sujetos no permanezcan indiferentes frente a la sanción que su conducta le provoque al Otro, como la sede del código, el que aprueba o censura. Y ello se debe a que la ley moral, es decir, la norma ética se impone a la conducta, los actos del sujeto como un “deber ser”. La esencia misma de toda norma moral en el Otro, es, por un lado, su obligatoriedad, en la medida que expresa el deber ser, y por el otro, la posibilidad de su violación, en la medida en que se funda en el supuesto de la libertad.

Pocos trastornos psiquiátricos están cargados con tantos matices moralistas como las parafilias. Ninguna conducta puede ser calificada de moral si no es en relación a cierta legalidad que está por encima de las leyes de la naturaleza. Así es como la amoralidad, como la anomia, consisten en la ausencia de las normas  éticas. La inmoralidad reside en la violación de dichas normas por “minorías activas innovadoras que oponen resistencia a las formas que han sido establecidas por la mayoria conformista, conservadora de la homogeneidad de ideas, que obedece al control social por la eliminación de las diferencias y la sumisión a la norma” (Moscovici, 1976).

 Para determinar que un individuo es anormal, cuando se trata de sexualidades necesario establecer una norma clara del comportamiento ¿Quién establece esta norma? ¿La mayoría pasiva o las minorías activas? ¿La filosofía de las costumbres? ¿Acaso es la psiquiatría psicodinámica moralista, la que cumple con la función superyoica de garantizar para la supervivencia del ser humano, que se repita en la ontogenesis la ley filogenética inconsciente inscripta en la mentalidad sexual de las neo-sexualidades en la actualidad? McDougall (1986) con respecto a las relaciones de objeto de las neo-sexualidades sugiere que la conducta sexual evoluciona de una matriz complicada de identificaciones y proyecciones de los conflictos eróticos y deseos de nuestros padres.

En un esfuerzo por no ser peyorativo en su definición de parafilias, el DSM-IV ha sugerido restringir el término solo a situaciones donde se utilizan objetos no humanos y en la cual niños y adultos no consentidores están implicados. Para abordar la patología y la predicción de las conductas del enfermo, en un continuo determinado por la fantasía y la acción el DSM-IV tiene un espectro de gravedad:

1)      Leves: Los trastornados por fantasías irrealizables

2)      Moderados: Llevan sus urgencias a la acción ocasionalmente

3)      Graves: Actúan repetidas veces en parafilias compulsivas.

La terminología norteamericana propone una desinfección de las connotaciones pecaminosas y desagradables que tiene el concepto “perversión” para sustituirlo por el concepto “parafilia”. La perversión de la teoría freudiana aparece en 1905 “Tres ensayos para una teoría sexual infantil” y supone una desviación al acto sexual normal; existe cuando el orgasmo se obtiene por la zona anal y cuando se subordina a condiciones extrínsecas (fetichismo, transvestismo, voyeurismo, exhibicionismo, sadomasoquismo y la bestialidad. Dice: “Por razones estéticas, limitaría a los enfermos mentales ciertas aberraciones de la pulsión sexual pero no me es posible, porque en las personas considerados normales, en individuos considerados sanos también aparecen conductas sexuales aberrantes…Son anormales sexuales muchas personas que han seguido el desarrollo cultural, cuyo punto débil continuará siendo la sexualidad”.

En el “Fetichismo. La sustitución inapropiada del objeto sexual” Freud, agrega que es indispensable para llegar al acto sexual normal un poco de contemplación y toqueteo. “El ocultamiento del cuerpo exigida por la cultura, mantiene despierta la curiosidad sexual para su descubrimiento…puede derivarse hacia el arte sublime cuando es posible arrancar el interés de los genitales y dirigirlos a las formas con fines artísticos más elevados.” “Existen casos en que el objeto sexual normal es sustituido por otro relacionado con el, o que tiene como característica ser inapropiado para el fin sexual normal, esto es propio de las conductas aberrantes con desviación respecto al objeto. El sustitutivo aparece cuando circunstancias externas e internas dificultan o alejan la consecución del fin sexual normal (impotencia, costo elevado del objeto, peligros del acto sexual) favorecen como es comprensible, la tendencia a permanecer en los actos preparativos convirtiéndolos en nuevos fines.”. Stoller sostuvo que el individuo es perverso, cuando el acto erótico no lleva a la cópula, y no lo es cuando se logra establecer una relación íntima y estable. En “Pulsión y sus destinos” (1915) ilustra de forma ejemplar como los instintos y sus objetos están divorciados. La pulsión es independiente del objeto. En las perversiones las fantasías se vuelven conscientes y son expresadas como actividades placenteras. Freud sostiene que “la neurosis es el negativo de la perversión”, los síntomas neuróticos son manifestaciones que representan una transformación de las fantasías perversas reprimidas; los síntomas neuróticos son fantasías perversas desexualizadas. En la visión clásica las perversiones pueden ser fijaciones o regresiones a formas infantiles de sexualidad que persisten en la vida adulta (Fenichel) Algo de la experiencia sexual infantil se desplaza a la consciencia. Un acto perverso se vuelve un procedimiento fijo cuando está ritualizado como la única vía que lleva al orgasmo genital. El factor decisivo que le impide al sujeto conseguir el orgasmo en el acto venéreo es la “ansiedad de castración” Las perversiones se asocian con la función de la negación de la castración femenina y el mecanismo psicótico predominante es la “renegación”.

 Freud respecto al sadomasoquismo, estimó la complejidad de las dos perversiones clásicas y lo que hay de determinante inconscientemente en el proceso de este par antitético que representa en el siguiente cuadro. Digo perversiones clásicas porque el sadismo es un término que se deriva del Marqués de Sade y el masoquismo invoca el nombre de Leopoldo von Sacher-Masoch. Son conocidas las aficiones amorosas de Masoch: jugar a hacerse la víctima, dejarse cazar, atar, hacerse infligir castigos, humillaciones e incluso dolores físicos por una mujer corpulenta, cubierta de pieles y con un látigo en la mano; vestirse de criado, acumular fetiches, disfraces, formalizar “contratos” con la mujer amada de turno, llegando si fuese necesario a prostituirla. Siendo niño presencia disturbios callejeros y revueltas. En la "Psicopatía Sexual" primer edición de 1886 Kraft-Ebing utiliza la figura de Masoch para definir un comportamiento perverso. Kraft-Ebing, latiniza el nombre de Masoch y lo transforma en "Masochismus" relacionándolo con una serie de actos y comportamientos eróticos de perversidad sexual. Sacher-Masoch protesta inútilmente contra la utilización de su nombre y él no se reconoce en esa descripción de "perverso". Retornando a Freud:

A)    El sadismo consiste en la violencia ejercida al objeto, contra el otro distinto.

B)     Este objeto es abandonado y sustituido por el propio sujeto. Con la orientación contra la propia persona, queda realizada también la transformación del fin activo del instinto en un fin pasivo

C)    El masoquista es objeto de un sujeto sádico. A consecuencia de la inversión de la polaridad Placer/Displacer, se produce una regresión del yo a la fijación de la fantasía sádica primitiva, en la que el yo se proyecta es el objeto activo y al identificarse con el sujeto agresor, realiza el fin sádico de causar el dolor al otro en la realidad psíquica.

 “La investigación del otro par antitético de los instintos, Exhibicionismo/Voyeurismo, cuyo fin es la contemplación y la exhibición (escopofilia y exhicionismo en el lenguaje de las perversiones) nos proporciona resultados distintos y más sencillos. Las fases son”:

A)                          La contemplación como actividad orientada hacia un objeto ajeno. La fórmula: “Uno contempla un órgano sexual = un órgano sexual es contemplado por uno mismo”

B)                           El abandono del objeto, la orientación del instinto de contemplación hacia una parte del cuerpo de la propia persona, y con ello la transformación en pasividad y el establecimiento del nuevo fin: “Ser contemplado”; la fórmula de la escopofilia: “Uno contempla lo ajeno”

C)                           El establecimiento de un nuevo sujeto al que la persona se muestra para ser por él contemplado. “Un objeto puede ser uno mismo o parte de uno es contemplado por una persona ajena”

            La polaridad Actividad/Pasividad no son dos caras de una misma moneda de escasa circulación. Son dos instintos sexuales que están íntimamente relacionados con el par Masculino/Femenino = Fálico/Castrado. A causa de la Actividad/Pasividad, es decir, del patrón de la conducta instrumental relacionada con la busqueda del placer en el mundo externo y la descarga de la tensión, se deduce que el voyeur sufriría o gozaría de deseos exhibicionistas inconscientes y que el exhibicionista tendría un núcleo sádico y una identificación masoquista. Son distinguibles a nivel consciente, en el proceso secundario, más regidos por el proceso primario resultan complementarios y homogéneos. En el exhibicionismo según Fenichel, el sujeto al exhibir y exponer sus geniales a mujeres o niñas extrañas se reasegura que no está castrado. La reacción de shock que produce en el Otro, le da un sentimiento de poder respecto a la víctima del sexo opuesto; sentimiento que le ayuda a hacer frente y elaborar la angustia de castración. Estos actos, típicamente pueden seguir, cuando el ofensor  se sintió humillado por la mujer; tras esto el sujeto se venga escandalizando a desconocidas. El acto exhibicionista de descubrir el Falo en sus tres dimensiones llama la atención porque, revela la posición, el ratio del deseo del sujeto respecto a su sexualidad. El sentido del síntoma, es para el sujeto egosintónico.

 La cara opuesta, el voyeur también está implicado en la violación de la privacidad de una mujer desconocida. Fenichel vinculó la tendencia a una fijación en la escena primaria infantil en la cual el sujeto presencia o escucha las relaciones sexuales de sus padres sadomasoquistas. Ambas estructuras psicopáticas tienen conductas agresivas articuladas en los bordes corporales de las zonas erógenas, bucal y anal y en la escopofilia, en la mirada del ojo morboso. Mitchel (1988) observó que ambos, tanto el exhibicionista como el voyeur tienen una cualidad en común, esencial y típica de todas las perversiones: “Una dialéctica entre superficie y profundidad, entre lo visible y lo invisible/oculto, entre lo expuesto y lo retenido”. El travestismo desde una perspectiva psicoanalítica implica la noción de una madre fálica y se interpreta mejor cuando tiene su causa en la infancia y de manera más apropiada remitiéndonos al concepto winnicotteano del espacio transicional. Desde el punto de vista clínico, Freud ha demostrado, como el fetichista transvestista encontraba en su fetiche un objeto substitutivo del falo materno cuya ausencia reniega y que el sujeto se identifica en el acto de travestirse con la madre que no está castrada. En el DSM, tropezamos con un concepto la “autoginefilia”; significa que el travesti heterosexual tiene representaciones sexuales en las que se imagina a si mismo como mujer. En la experiencia freudiana en el análisis de la psicosis del presidente Schereber también aparece la “autoginefilia”. Freud entonces, propone que lo perverso de la actividad sexual cumple con 3 criterios:

1)      Se focaliza en regiones no genitales del cuerpo. (Parcialización. ej. pies)

2)      En vez de llevar al coito con su partenaire, la sustituye. (Aberración, desvía)

3)      Tendencia a ser una práctica exclusiva de un individuo. (No grupal, íntima)

“Nuestra sociedad históricamente legitimó una concepción de sexualidad única, normal, sana y legal que se contraponía a cualquier otra concepción de sexualidad. Esta noción niega la evidencia de la existencia de sexualidades diversas y diferentes orientaciones sexuales e identidades de género. Desde la religión y la medicina se ha intentado definir y disciplinar la sexualidad clasificándola en dos sexos. Se han establecido códigos binarios, basados supuestamente en la inapelabilidad biológica, instituyendo jerarquías y desigualdades, que han sido consagradas como legales a través de la normativa estatal, negando el derecho de identidad sexual a un número considerable de seres humanos que no pueden ni quieren ser encasillados en este orden, ya que reconocen una diversidad de diferentes orientaciones sexuales.

La identidad sexual se construye a través de un complejo proceso en el que operan una multiplicidad de variables en la historia de los individuos, que no es objeto de este Plan discutirlas. Sin embargo, es preciso reconocer que existe en nuestra sociedad un espectro de diferentes expresiones de la sexualidad: gays, lesbianas, bisexuales, homosexuales, travestis, transexuales, transgénero, intersexuales, etc.  En todo caso, con el objeto de evitar prescripciones taxonómicas, nos referimos a una diversidad de orientaciones e identidades sexuales.” (INADI, 2000).

El DSM no incluye datos que asocien cuantitativa o cualitativamente la relación del fenómeno del travestismo y la prostitución. Por esta razón, en este agujero, donde peca el sistema norteamericano voy a articular el real de la situación de Capital Federal, que en su instancia suprema límite, es representado por la ley. Para dejar atrás la sexualidad del siglo XIX, es necesario plantear como está la cuestión en el ámbito legislativo en los comienzos del siglo XXI. ¿Sigue siendo obsceno un trava mostrando las tetas parado en Godoy Cruz, en los bosques de Palermo, o en las puertas de Constitución? Si. Sigue siendo un acto obsceno porque el lugar es inapropiado. La calle es la vía pública y por la vereda puede circular o parar, gozando del libre albedrío, cualquier ciudadano. Cuando digo cualquier ciudadano, estoy mintiendo. Según lo que dictaminó el Juez Marcelo Vázques, no es obsceno que un travesti haga sus exposiciones en la vía pública como tampoco es un delito que circule en ropa interior. No existe el delito por “Exhibiciones obscenas”, por lo tanto no hay condena, ni castigo. Al operar la ley 333, de la ley Orgánica de la Policía Federal artículo 5to., inciso 1ro, se autoriza a la fuerza a "detener con fines de identificación, en circunstancia que lo justifiquen y por un lapso no mayor de veinticuatro horas, a toda persona de la cual sea necesario constatar sus antecedentes". La fuerza policial, cuando procede a la averiguación de los antecedentes, interviene en el núcleo del conflicto y abreacciona el afecto reprimido que el travesti o transexual tiene con su identidad. Las personas travestis y transexuales sufren un serio problema con la documentación de carácter nacional que sirve para la identificación de las personas, este es que no se reconoce su identidad de género y son obligadas a cortarse o atarse el pelo, lavarse la cara, cambiar de ropa, etc. Para la ley Argentina 
las personas transexuales y aquellas que adaptaron quirúrgicamente su sexo no pueden cambiar la identidad en sus documentos. La negativa judicial a modificar la documentación provoca en lo cotidiano situaciones de un alto grado de dramatismo: Imposibilidad de conseguir una salida laboral, negación de los más elementales servicios de salud, etc. En la Argentina, la vigencia de la Ley 17.132 (Ejercicio de la Medicina, odontología y actividades de colaboración), en cuyo artículo 19 inciso 4to. establece que los médicos están obligados a "No llevar a cabo intervenciones quirúrgicas que modifiquen el sexo del enfermo, salvo que sean efectuadas con posterioridad a una autorización judicial". En Argentina, no existe todavía una legislación nacional que proteja y ampare a las personas gays, lesbianas, travestis, transexuales y bisexuales. Hubo una modificación de la ley antidiscriminatoria nº 23.592 hecha por los legisladores de De la Rúa, para la plena inclusión de la orientación sexual e identidad de género como categoría en la Ley 22.155.  Los artículos que usa el código en contra de los perversos son:

-Artículo 92, que penaliza a quienes “en la vida cotidiana se vistan o se hagan pasar por personas del sexo contrario, dificultando su identificación, afectando la buena fe pública.”

-Artículo 68, que penaliza “a la prostituta o el homosexual que se ofreciera públicamente, dando ocasión de escándalo o molestando o produjere escándalo en la casa que habitare.

Bibliografía consultada:

- “DSM-IV-TR®”; Ed. Masson

- “Introducción a la lógica y la filosofía”; Vicente Fatone; Ed. Kappelusz

- “Pulsiones y sus destinos” S. Freud; Ed. Hyspamérica

- “Psicología de las minorías activas”; S. Moscovici

- “Psiquiatría dinámica en la práctica clínica”; G.Gabbard; Ed.Panamericana

- “Diccionario de Psicoanálisis”; Laplanche y Pontalis